Carte de coordination de soins

Une carte de coordination des soins a été créée par l’URPS Infirmiers du Nord-Pas-de-Calais, en partenariat avec l’ensemble des URPS de la région et cofinancé par les URPS Infirmiers, Masseurs-Kinésithérapeutes, Médecins et Pharmaciens.

Cette carte constitue une plus-value en matière de coordination et de prise en charge du patient pour les différents professionnels de la ville notamment le médecin traitant, le biologiste, l’infirmier, le masseur-kinésithérapeute, le pharmacien. Elle est un appui pour les professionnels des établissements de soins, du médico-social et du social et permet une coordination efficiente et une approche pluridisciplinaire dans l’accompagnement du patient.
Elle a été spécialement conçue au format carte vitale pour être rangée avec celle-ci.
Les URPS  souhaitent ainsi faciliter et généraliser la prise en charge des patients par une équipe interdisciplinaire de libéraux au plus proche du patient. La carte de coordination de soins permet d’identifier les professionnels libéraux du patient pour faciliter la communication et la prise en charge coordonnée entre les professionnels et lors du retour à domicile. Elle a aussi pour objet d’anticiper la sortie d’hospitalisation par la création de liens ville-établissements de soins, de favoriser la continuité des soins et d’éviter les (ré) hospitalisations et les ruptures de soins.

Cette carte de coordination est à destination des patients :

• en situation de soins ;
• en situation de handicap (moteur, mental, psychique, auditif, visuel…) ;
• souffrant d’une pathologie chronique, en ALD (diabète, insuffisance cardiaque ou rénale, cancer, BPCO, hypertension, pathologie psychique….) ;
• en situation de fragilité;
• de plus de 60 ans ;
• sous tutelle et curatelle.

Charge au patient, ensuite, de la faire remplir par les professionnels de santé qui le suivent et de la présenter lors de chaque consultation.

La diffusion de la carte de coordination aux patients en situation de soins est assurée par les laboratoires d’analyse médicale, les pharmacies et les infirmiers libéraux.
Pour couvrir notre région (4,05 millions d’habitants), 2 millions de cartes ont été imprimées sur un support prédécoupé (voir annexe), donnant des informations et des conseils d’utilisation pour le patient.

L’agence Régionale de Santé va promouvoir la diffusion de cette carte et va informer tous les établissements de soins, les établissements du médico-social et du social en préconisant son utilisation.
Afin d’informer les patients, des Affiche_A4 ont été distribuées aux médecins traitants, aux laboratoires d’analyses médicales, aux masseurs-kinésithérapeutes, aux pharmaciens et à tous les infirmiers libéraux de la région. Pour promouvoir cette action, un courrier explicatif a été envoyé à tous les professionnels de santé du Nord-Pas-de-Calais.

Cet outil est divisé en trois volets :

• Sur le premier volet le patient note son nom, prénom, date de naissance, son téléphone et le nom et le téléphone de la personne à prévenir.

A l’arrière de la carte des conseils pour optimiser le retour à domicile en cas d’hospitalisation :

• Avant : Prévenir mes soignants de mon hospitalisation.
• Pendant : Présenter cette carte aux professionnels de santé du service hospitalier.
• Avant ma sortie : Demander à prévenir vos soignants et votre pharmacie avant votre retour à domicile.
 S’assurer de la présence de tous les documents nécessaires à la continuité des soins avant votre sortie.
• Après : Prendre contact  avec mes professionnels de santé pour  la réalisation de mon suivi.

• Sur les 2 volets intérieurs pourront être notées les coordonnées du médecin traitant, de l’infirmier libéral référent, du pharmacien, du masseur kinésithérapeute, du laboratoire, d’un autre professionnel et du médico-social.
• Sur le 3ème volet intérieur des cases à cocher pour signaler si le patient est diabétique ou sous anticoagulants, un champ pour noter des éventuelles allergies et un champ libre.

Une application a également été développée.